三级医院评审标准 （2020 年版） 三级医院评审标准（2020 年版）说明 《三级综合医院评审标准（2011 年版）》公布实施 9 年以 来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院 自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为落实国 务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在 推动医院落实深化医药卫生体制改革、 健全现代医院管理制度、 提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提 高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三 个转变、三个提高”，在总结前期工作经验的基础上，按照“继 承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定本 标准。 本标准共 3 个部分 101 节，设置 448 条标准和监测指标。 适用于三级医院，二级医院可参照使用。 第一部分为前置要求部分。共设 3 节 25 条评审前置条款。 医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延 期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医 院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政 策的杠杆作用。 第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设 74 节 240 条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、 服务、绩效等指标监测、DRG 评价、单病种和重点医疗技术质 控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。本部分在评 1 审综合得分中的权重不低于 60%。指导各地由以现场检查、主 观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、 定量评价为主的评审工作模式转变。引导医院重视日常质量管 理和绩效，减少突击迎检冲动。各省可根据本地区信息化程度 和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容 和范围，所占权重不变。对于“第四章 单病种（术种）质量控 制指标”和“第五章 重点医疗技术临床应用质量控制指标”， 各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分 相关病种（术种）纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限于 开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。 第三部分为现场检查部分。共设 24 节 183 条。用于对三级 医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本部分在评审综 合得分中的权重不高于 40%。与前版实地评审内容 354 条相比 较，此次进行了较大幅度压缩。旨在最大限度减少实地评审工 作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评价偏倚，提升 标准可操作性和评审结果客观性。 本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用我委发布的 《疾病分类与代码国家临床版 2.0》（国卫办医函〔2019〕371 号） 。手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用我委发布的《手术操作 分类代码国家临床版 2.0》 （国卫办医函〔2019〕371 号）。 2 第一部分 前置要求  依法设置与执业  公益性责任和行风诚信  安全管理与重大事件 一、依法设置与执业 （一）医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》 《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。 （二）违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进 法》 《医疗机构管理条例》 ，伪造、变造、买卖、出租、出借 《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理 条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂 缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目 登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非 独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承 包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配 或变相分配收益。 （三）违反《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构 管理条例》 《护士条例》 ，使用非卫生技术人员从事医疗卫生 技术工作。 （四）违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械 3 监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、 耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要 准入审批的大型医用设备。 （五）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母 婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。 （六）违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者 从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获 取与移植技术。 （七）违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液， 非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。 （八）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传 染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件， 造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机 构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点 监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。 （九）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处 理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后 果。 （十）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过 技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于 临床，造成严重后果。 （十一）违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制 4 毒化学品管理条例》 《处方管理办法》，违规购买、储存、调 剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未 取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严 重后果。 （十二）违反《放射诊疗管理规定》，未取得放射诊疗 许可从事放射诊疗工作，造成严重后果。 （十三）违反《中华人民共和国职业病防治法》，未依 法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑 似职业病报告等法定职责，造成严重后果。 （十四）违反《中华人民共和国广告法》《医疗广告管 理办法》，违规发布医疗广告，情节严重。 （十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情 节严重。 二、公益性责任和行风诚信 （一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、 突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。 （二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗 政策。 （三）医院领导班子发生 3 起以上严重职务犯罪或严重 违纪事件，或医务人员发生 3 起以上违反《医疗卫生行风建 设“九不准” 》的群体性事件（≥3 人/起），造成重大社会影 响。 5 （四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医 保基金。 （五）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理 办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关要求，提供、 报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材 料和科研成果，情节严重。 三、安全管理与重大事件 （一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫 生健康行政部门判定的重大医疗事故。 （二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。 （三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等 被通报或处罚的重大安全事故。 （四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。 （五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事 件，造成严重后果。 6 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据  资源配置与运行数据指标  医疗服务能力与医院质量安全指标  重点专业质量控制指标  单病种（术种）质量控制指标  重点医疗技术临床应用质量控制指标 第一章 资源配置与运行数据指标 (数据来源：卫生资源统计年报及相关报表） 一、床位配置 （一）核定床位数 （二）实际开放床位数 （三）平均床位使用率 二、卫生技术人员配备 （一）卫生技术人员数与开放床位数比 （二）全院护士人数与开放床位数比 （三）病区护士人数与开放床位数比 （四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比 三、相关科室资源配置 （一）急诊医学科 7 1.固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例 2.固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例 （二）重症医学科 1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例 2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比 3.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比 （三）麻醉科 1.麻醉科医师数与手术间数比 2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比 （四）中医科 1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例 2.中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比 3.中医科护士人数与中医科开放床位数比 （五）康复医学科 1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例 2.康复科医师人数与康复科开放床位数比 3.康复科康复师人数与康复科开放床位数比 4.康复科护士人数与康复科开放床位数比 （六）感染性疾病科 1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例 2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例 3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例 8 4.可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例 四、运行指标 （一）相关手术科室年手术人次占其出院人次比例 （二）开放床位使用率 （三）人员支出占业务支出的比重 五、科研指标 （一）新技术临床转化数量 （二）取得临床相关国家专利数量 第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标 数据来源： （1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS） （2）全国医院质量监测系统（HQMS） （3）各省级相关数据收集系统 一、医疗服务能力 （一）收治病种数量（ICD-10 四位亚目数量） （二）住院术种数量（ICD-9-CM-3 四位亚目数量） （三）DRG-DRGs 组数 （四）DRG-CMI （五）DRG 时间指数 （六）DRG 费用指数 9 二、医院质量指标 （一）年度国家医疗质量安全目标改进情况 （二）患者住院总死亡率 （三）新生儿患者住院死亡率 （四）手术患者住院死亡率 （五）住院患者出院后 0-31 天非预期再住院率 （六）手术患者术后 48 小时/31 天内非预期重返手术室 再次手术率 （七）ICD 低风险病种患者住院死亡率（第一诊断为以 下编码的患者，可以同时存在其他诊断） 115 个低风险病种 ICD-10（2019 v2.0）编码如下： 序 ICD-10 号 编码类目 1 A18 其他器官的结核 2 B00 疱疹病毒[单纯疱疹]感染 3 B02 带状疱疹 病种名称 其他以皮肤和粘膜损害为特征的病毒性 4 B08 5 B18 慢性病毒性肝炎 6 C73 甲状腺恶性肿瘤 7 D13 消化系统其他和不明确部位的良性肿瘤 8 D16 骨和关节软骨良性肿瘤 感染，不可归类在他处者 10 9 D17 良性脂肪瘤样肿瘤 10 D18 血管瘤和淋巴管瘤，任何部位 11 D24 乳房良性肿瘤 12 D25 子宫平滑肌瘤 13 D27 卵巢良性肿瘤 14 D36 其他和未特指部位的良性肿瘤 15 D50 缺铁性贫血 16 D69 紫癜和其他出血性情况 17 E05 甲状腺