ICS 03.160 CCS A 00 江 4407 门 市 地 方 标 准 DB4407/T 79—2021 政府部门"双随机、一公开"社会管理工作 行政检查文书范本 Administrative supervision and inspection document examples for “Two random selections and one informational publicity” for market management in government agencies 2021-09-27 发布 2021-09-27 实施 江门市市场监督管理局  发 布 DB4407/T 79—2021 目 次 前言 ................................................................................... II 1 范围 ................................................................................. 1 2 规范性引用文件 .......................................................................1 3 术语和定义 ........................................................................... 1 4 原则 ................................................................................. 1 5 “双随机、一公开”行政检查文书范本 .................................................. 1 附录 A（资料性） “双随机、一公开”行政检查登记表 ...................................... 3 附录 B（资料性） 现场检查笔录 .......................................................... 4 附录 C（资料性） 责令改正违法行为通知书 ................................................ 5 附录 D（资料性） 关于邀请参加“双随机、一公开”部门联合抽查的函 ........................ 6 附录 E（资料性） 江门市××局与江门市××局等×部门关于对××行业开展“双随机、一公开”联 合抽查工作实施方案 ......................................................................7 附录 F（资料性） “双随机、一公开”部门联合检查登记总表 ................................ 9 附录 G（资料性） 抽查结果处理文书 ..................................................... 10 附录 H（资料性） “双随机、一公开”部门联合检查案卷封面 ............................... 12 附录 I（资料性） 行政检查案卷目录 ..................................................... 13 参考文献 ............................................................................... 14 I DB4407/T 79—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由江门市市场监督管理局提出并归口。 本文件起草单位：江门市市场监督管理局、广东省江门市质量技术监督标准与编码所。 本文件主要起草人：范志平、黄型纳、黄智锋、曾捷、龚伟恒、许宇旌、李丽珊、侯玙莹、梁淑玲、 文灼光。 II DB4407/T 79—2021 政府部门"双随机、一公开"社会管理工作 行政检查文书范本 1 范围 本文件确立了政府部门“双随机、一公开”监管工作行政检查文书范本规范。 本文件适用于政府部门开展“双随机、一公开”监管工作过程中所使用的文书。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 DB4407/T 76-2021 政府部门“双随机、一公开”社会管理工作 术语 3 术语和定义 DB4407/T 76-2021界定的术语和定义适用于本文件。 4 原则 4.1 为提高“双随机、一公开”监管工作检查的规范化和标准化，明确工作规范，使用统一规定样式 的文书，使检查依法、规范进行。 4.2 法律法规、规章规定使用的其他文书可与本文件确立的文书一并使用。 5 5.1 “双随机、一公开”行政检查文书范本 “双随机、一公开”行政检查登记表范本 详见附录A。 5.2 现场检查笔录范本 详见附录B。 5.3 责令改正违法行为通知书范本 详见附录C。 5.4 邀请参加 “双随机、一公开”部门联合抽查的函范本 详见附录D。 5.5 政府部门联合开展“双随机、一公开”联合抽查工作实施方案范本 详见附录E。 1 DB4407/T 79—2021 5.6 “双随机、一公开”部门联合检查登记总表范本 详见附录F。 5.7 抽查结果处理文书范本 详见附录G。 5.8 “双随机、一公开”部门联合检查案卷封面范本 详见附录H。 5.9 行政检查案卷目录范本 详见附录I。 A 2 DB4407/T 79—2021 A B 附 录 A （资料性） “双随机、一公开”行政检查登记表 表 A.1“双随机、一公开”行政检查登记表 江 当事人基本 情况 □公民 随检〔 〕 号 姓名 性别 年龄 住址 身份证号 联系电话 □法人或其他 名称 法定代表人 组织 地址 联系电话 执 法 人 员 执 法 证 号 任务来源 □ “双随机、一公开”年度抽查计划 □上级交办 □其他 检查内容 检查日期 负责人批准 （可选） 主要检查情 况 □未发现问题 □未按规定公示应当公示的信息 □公示信息隐瞒真实情况弄虚作假 □通过登记的住所（经营场所）无法联系 承 办 人 意 见 □发现问题已责令整改 □不配合情节严重 □未发现开展本次抽查涉及的经营活动 □发现问题待后续处理 □其他情形 （应依据相关法条内容具体描述，须转入行政处罚 或其他行政程序后续处理的，由各部门根据相应法律法规和上级文件要求各自执行。） 承办人： 负责人意见 （可选） 年 月 日 （注：根据《广东省行政检查办法》第二十一条第一项规定，现场检查的应当提请负责人批准， 负责人意见填写在这一栏。日常检查的可以按照本单位管理制度选择填写此栏） 负责人： 年 月 日 附件 3 DB4407/T 79—2021 B C 附 录 B （资料性） 现场检查笔录 年 月 日 时 分 至 日 时 分 检查时间： 检查地点： 检查内容： 一、被检查对象基本情况 □被检查单位名称： 法定代表人（负责人）： 住所：统一社会信用代码： 联系电话： 现场负责人（可选）：在场人（可选）： 身份证号码： 工作岗位： □被检查人姓名：性别：职业： 身份证号码： 工作单位： 联系电话： 住址： 邮编： 二、告知事项 问：你好！我们是江门市 局的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ， 这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我单位开展检查，并如实回答有关问题。如 果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？ 答： 三、检查有关情况（可附页） 四、询问内容（可选填，没有相关内容的请写“无”） 问： 答： 问： 答： 五、告知权利（可选填，没有相关内容的请写“无”） 问：你（单位）违反了 的规定，已经构成违法。依据《中华人民共和国行政处罚法》第三 十一条、第三十二条的规定，你有提出陈述、申辩意见的权利。 答： 情况说明： 1.被检查人或现场负责人应当逐页签名确认；2.被检查人或现场负责人阅核后，在签名页末页签名同时 签注“笔录上述内容，记录属实”字样；3. 被检查人或现场负责人拒绝签名的，由执法人员注明拒签 理由，并由见证人签名。 被检查人（现场负责人）签名或盖公章： 年 月 日 执法人员： 年 月 日 记录人 ： 年 月 日 见证人（可选） 年 月 日 共 页，第 页 4 DB4407/T 79—2021 C D 附 录 C （资料性） 责令改正违法行为通知书 （文号） : 经查，你（单位） 的行为，违反（涉嫌违反）了 《××法》第×条 第 ×款 第×项的规定，以上事实，有 （列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）等为证。依据《中华 人民共和国行政处罚法》第二十三条和 《××法》第×条 第×款 第×项的规定，现责令你（单位）： □立即停止违法行为 □立即改正违法行为 □在 年 月 日前改正违法行为，改正内容和要求如下 ： 请于 年 月 日到本单位 面报告本单位（可选）。 联系人： 联系电话： 单位地址： （具体承办机构） 接受处理，并于 年 月 日前将整改情况书 行政执法主体名称 （印章） 年 月 日 当事人：签名或盖章 年 月 日 5 DB4407/T 79—2021 附 录 D （资料性） 关于邀请参加“双随机、一公开”部门联合抽查的函 市××局、市××局、市××局、市××局： 根据《江门市××局“双随机、一公开”监管××年度抽查计划》，我局拟邀请贵部门就××行业 于×年×月开展一次“双随机、一公开”联合抽查，现将《江门市××局与江门市××局等×部门关于 对××行业开展“双随机、一公开”联合抽查工作实施方案》发给你们，请确认方案是否可行，并请于 ×月×日前将各单位在抽查系统中须勾选的抽查事项名称、参与检查的机构科室名称通过交流平台回复 我局，由我局在抽查系统中发起联合抽查任务，在对应的机构科室中随机抽取执法人员。我局下载任务 分配表后，通过手机短信或政务交流平台直接告知执法人员开展联合抽查的具体时间、地点及其